参拝日：平成 年 月 日
時 間：午前・午後 時
【祈願者名】
ふりがな
氏 名：
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【性 別】： 男・女
【生年月日】：
【年 齢】： 歳
【ご住所】：〒
【電話番号】：
【その他連絡先】：
【御志納金額】（下記のどちらかにチェックして下さい）
| □ | 当日祈願 志納金：五千円 （当日のみ祈願となります） |
| □ | 7日祈願 志納金：1万円 （7日間祈願。初日に御参拝いただいた後は当寺が残り6日間を祈願します。水晶腕輪念珠授与） |
【その他】
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〒520-3043 滋賀県栗東市林256
TEL 【077-552-0075】FAX【 077-554-2773】 宗教法人 近江新善光寺
