木造在来工法住宅を考える会 入会申込書

ふりがな 性別 生年月日
1.氏名

 男・女

T.S.H

2.連絡先
 住所

(資料送付
希望先

  に○)

勤務先

〒  −

TEL
FAX
自 宅

〒  −

TEL
FAX

3.勤務先

名称

4.会員の

  種別

・正会員 ・ネットワーク会員

学生の方は右欄に○

  

※以下については差し支えない範囲で御記入ください

5.主たる資格

6.その他の資格

7.携帯電話番号・ポケットベル

 

8.所属会

9.INET-ADRESS

 

10.パソコン通信ADRESS

 

11.紹介者(必ずしも必要ではありません)

 

12.その他

                                                太枠の内部に記入ください

貴会の主旨に賛同し、入会金を添えて入会を申込みます。

    平成   年   月   日

 

                氏 名                       印