改訂長谷川式簡易知能評価スケール
氏 名           年 令    (男・女)      年  月  日生
 
質 問 内 容
配点
お年はいくつですか?(2年までの誤差は正解)
0,1
今日は何年の何日ですか?何曜日ですか?
(年、月、日、曜日が正解でそれぞれ1点ずつ)
0,1
0,1
0,1
0,1
私たちがいまいる所はどこですか?
(自発的にできれば2点、5秒おいて家ですか?病院ですか?施設ですか?のなかから正しい選択をすれば1点)
0,1,2
これから言う3つの言葉を言ってみて下さい。あとでまた聞きますのでよく覚えておいて下さい。
(以下の系列のいずれか1つで、採用した系列に○印をつけておく)
1:a)桜 b)猫 c)電車
2:a)梅 b)犬 c)自動車
0,1
0,1
0,1
100から7を順番に引いて下さい。
(100−7は?、それからまた7をひくと?と質問する。最初の答えが不正解の場合、打ち切る。それぞれ1点。)
0,1
0,1
私がこれから言う数字を逆からいって下さい。
(6−8−2,3−5−2−9を逆に言ってもらう。3桁逆唱に失敗したら、打ち切る)
0,1
0,1
先ほど覚えてもらった言葉をもう一度言ってみて下さい。(自発的に回答があれば各2点、もし回答が無い場合以下のヒントを与え正解であれば1点)
a)植物 b)動物 c)乗り物
a:0,1,2
b:0,1,2
c:0,1,2
これから5つの品物を見せます。それを隠しますのでなにがあったか言って下さい。(時計、鍵、タバコ、硬貨など必ず相互に無関係なもの)
0,1,2
3,4,5
知っている野菜の名前をできるだけ多く言って下さい。(答えた野菜の名前を右欄に記入する。途中で詰まったり、約10秒間待っても答えない場合はそこで打ち切る)
0〜5=0点、6=1点、7=2点、8=3点、9=4点、10=5点
0,1,2
3,4,5
満点30点 20点以下 痴呆 21点以上 非痴呆  合計点数