| 氏 名 年 令 （男・女） 年 月 日生 | ||
|
|
|
|
|
|
お年はいくつですか？（２年までの誤差は正解） |
|
|
|
今日は何年の何日ですか？何曜日ですか？ (年、月、日、曜日が正解でそれぞれ1点ずつ) |
０，１ ０，１ ０，１ |
|
|
私たちがいまいる所はどこですか？ (自発的にできれば２点、５秒おいて家ですか？病院ですか？施設ですか？のなかから正しい選択をすれば１点) |
|
|
|
これから言う３つの言葉を言ってみて下さい。あとでまた聞きますのでよく覚えておいて下さい。 (以下の系列のいずれか１つで、採用した系列に○印をつけておく) １：ａ)桜 ｂ)猫 ｃ)電車 ２：ａ)梅 ｂ)犬 ｃ)自動車 |
０，１ ０，１ |
|
|
１００から７を順番に引いて下さい。 (１００−７は？、それからまた７をひくと？と質問する。最初の答えが不正解の場合、打ち切る。それぞれ１点。) |
０，１ |
|
|
私がこれから言う数字を逆からいって下さい。 (６−８−２，３−５−２−９を逆に言ってもらう。３桁逆唱に失敗したら、打ち切る) |
０，１ |
|
|
先ほど覚えてもらった言葉をもう一度言ってみて下さい。（自発的に回答があれば各２点、もし回答が無い場合以下のヒントを与え正解であれば１点) ａ）植物 ｂ）動物 ｃ）乗り物 |
ｂ：０，１，２ ｃ：０，１，２ |
|
|
これから５つの品物を見せます。それを隠しますのでなにがあったか言って下さい。(時計、鍵、タバコ、硬貨など必ず相互に無関係なもの) |
３，４，５ |
|
|
知っている野菜の名前をできるだけ多く言って下さい。(答えた野菜の名前を右欄に記入する。途中で詰まったり、約１０秒間待っても答えない場合はそこで打ち切る) ０〜５=０点、６=１点、７=２点、８=３点、９=４点、１０=５点 |
３，４，５ |
| 満点３０点 ２０点以下 痴呆 ２１点以上 非痴呆 | 合計点数 | |